חֲדָשׁוֹת

חברות ביטוח בריאות אינן יכולות למשוך הטבות פיקטיביות

חברות ביטוח בריאות אינן יכולות למשוך הטבות פיקטיביות



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

BSG: אחרת היה מבוטח במצב לא מבוטל
אם חברות ביטוח בריאות אינן מקבלות החלטה בבקשת גמלה בזמן, הדבר נחשב כמאושר בחוק. כפי שהחליט בית המשפט החברתי הפדרלי (BSG) בקאסל ביום שלישי, 7 בנובמבר 2017, חברות ביטוח הבריאות לא יכולות פשוט למשוך "אישור פיקטיבי" כזה מאוחר יותר (מספר תיק: B 1 KR 15/17 R ו- B 1 KR 24/17 R). זה נוגד את הדרישות החוקיות ויגרום גם לרעת מבוטחים מוחלשים.

באופן ספציפי, BSG העניקה שני מבוטחים לניתוחים של קנאפשטאפס-קרנקנקאסה בגין ניתוחי בטן. באחד המקרים, החולה ובמקרה השני, הרופא הגיש בקשה להחזר.

על פי החוק, חברות ביטוח הבריאות צריכות להחליט בבקשה לקבלת הטבות "במהירות, לכל המאוחר תוך שלושה שבועות". אם נדרשת חוות דעת מהשירות הרפואי של קופות ביטוח הבריאות (MDK), על קופת ביטוח הבריאות להודיע ​​למבקש על כך והמועד האחרון מוארך לחמישה שבועות. ישנם מועדים ארוכים יותר לטיפולי שיניים. אם הקופה אינה יכולה לעמוד בלוחות הזמנים הללו, עליה ליידע את המבוטח. "אם לא ניתנה סיבה, ההטבה נחשבת מאושרת לאחר המועד האחרון", אומר קוד הביטוח הלאומי.

כבר ב- 8 במרץ 2016, BSG החליטה כי הדבר חל גם על גמלאות בהן לא היו זכאים למבוטחים אם ההחלטה הייתה מתקבלת בזמן - למעט בקשות בלבד שהמבוטח נמצא בבירור מחוץ לחובת מבטחי הבריאות לשלם (ref .: B 1 KR 25/15 R, דוח JurAgentur מיום הדין).

במקרים החדשים, חברת ביטוח הבריאות דחתה את הבקשות באיחור. אולם לפני שהמבוטחת שכבה על שולחן הניתוחים, היא משכה את האישורים הפיקטיביים.

אבל זה לא מותר, שפט ה- BSG. על פי החוק, משיכת החלטה חיובית מותרת רק אם אינה חוקית. אישור פיקטיבי עולה מהחוק; לפיכך זה לא יכול להיות בלתי חוקי מלכתחילה.

בנוסף, העדיפו מבוטחי עשירים, הדגישו שופטי קאסל. מכיוון שהם יכולים לבצע מקדמות ולבצע את הטיפול מייד לאחר המועד האחרון. ניתן להחזיר אותם מאוחר יותר. הדבר אינו אפשרי עבור אנשים מבוטחים עניים. לפיכך תהיה חשוף הרבה יותר לסיכון של נסיגה.

BSG לא היה צריך להחליט אם יתכן ויוצאים חריגים מההתחייבות להיתרים פיקטיביים כאלה. ניתן להעלות על הדעת חריגים לכך במקרה של התעללות או אם ידוע כי הטיפול מהווה סיכונים בריאותיים במקרים בודדים.

בשולי המשא ומתן, נציגי המזומנים הבהירו כי הם רואים את מועדי התקופה הדוקים מאוד - במיוחד אם המבקשים לא הגישו מייד את כל המסמכים הדרושים. לפיכך, על מבוטחים לצפות יותר ויותר למבטחי בריאות לדחות בקשה ולא לקבל תאריך יעד שהוחמצו.

תחום השיפוט של BSG אינו חל על שירותי שיקום מכיוון שיש כאן תקנה משפטית מיוחדת, וגם לא לגבי הטבות במזומן, כגון גמלת מחלה. אחרת, זה חל על כל ההטבות בעין הניתנות בביטוח בריאות סטטוטורי שעבורו נדרשת בקשה. mwo / fle

מידע מחבר ומקורות



וִידֵאוֹ: אסי ואלברט מציגים: ביטוח בריאות ב-AIG המשתלם בישראל (אוגוסט 2022).